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医保改革将给医院带来5大影响

来源:九州通医药资讯       点击量:98      时间:2020-05-07

新冠疫情的冲击,对每个人、每个家庭、每个单位、整个国家、全世界带来了不可估量的影响,医院更不能独善其身,医院运营压力陡增。实际上,在接下来一段时间内,医院不仅仅要面临外部的疫情冲击,还要适应内部医疗、医药、医保的改革,这些都要求医院将精益运营绩效管理提升到日常工作中。


3月5日《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》)明确指出,加强医疗机构内部专业化、精细化管理,分类完善科学合理的考核评价体系,将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式,完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度,健全绩效考核分配制度。


与现行医保按照“项目后付费”的医院运营绩效管理模式相比,运营绩效管理主要侧重激励多收入、多做项目重点激励,医保制度“九大”改革举措,对医院必将带来重大的影响和冲击,赋能医院精益运营绩效管理变革升级。


影响一:提高门诊报销范围,医院住院率受冲击

第一大改革举措:建立门诊共济保障制。《意见》指出逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全门诊共济保障机制。


思考:


取消医保个人账户,建立门诊共济保障制度,门诊看病报销范围扩大和比例提高,患者会更多地选择小病在门诊治疗,必将对医院的高住院率产生冲击,但是医保管控力度也会加大,门诊次均费用、DRG也将会成为医保支付控费的工具。

探讨:


门诊共济保障制度,对于目前医院运营绩效管理向门诊激励导向,会带来影响和冲击,医院门诊绩效考核也必然顺应医保支付政策变化而变化。


影响二:统筹医卫资金,倒逼大医院下转病人

第二大改革举措:统筹医保和公卫资金使用。《意见》提出统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用,提高对基层医疗机构的支付比例,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。


思考:


统筹医保和公卫资金使用,提高基层医疗机构的支付比例,这项改革顺应“一切以人民健康为中心”,从控制医保费用支付转型到预防少得病,通过医保支付引领,整合预防与医疗“两张皮”从形到神的融合,有助于提高公卫资金的使用效率和效益。

探讨:


推行分级诊疗制度,医保支付具有重要的引领作用,加大向基层医疗机构或医共体支付倾斜,探索实行按人头打包付费,激励做实公卫工作,公卫做得好,百姓少生病,就医费用减少,就能把更多资金留给基层医疗机构,对外转医疗费用从打包付费中扣除,倒逼大医院下基层,真正推动分级诊疗。此项政策对于基层医疗机构而言是利好,运营管理需要“公卫与医疗”并重,绩效激励也需要大调整。


影响三:统筹层次提高,医保超支、拒付或成“新常态”

第三大改革举措:提高统筹层次。《意见》要求巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准,全面做实基本医疗保险市地级统筹。探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理,推进省级统筹。


思考:


医保统筹层级越高,抗风险共济能力越强,但是也容易导致大医院虹吸效应越强,不利于县区分级诊疗强基层目标的实现。由于现行的财政分级管理体制,城乡居民医保补贴和公卫补贴等需要当地政府财政支付,站在地方局部角度,都希望医保资金为当地民众服务,支持当地医疗机构发展,地方政府干预或人情博弈沟通成本就会大增。


探讨:


医保统筹层次越高,医保监管成本就会越大,因此,医保统筹易采取“大数法则”,支付采取“小数法则”,通过设置提取医保共济基金,按照参保人头总额预算打包支付,充分调动县区地方政府对辖区内健康医保管理的积极性。医保支付制度改革牵一发而动全身,医保基金的有限性决定医保管控的力度必然加大,必然影响医院的医保收入,医保超支、拒付、罚款等有可能成为“新常态”,倒逼医院运营绩效管理顺应医保政策的变化。


影响四:“以药补医”结束,医院转向提供价值医疗服务

第四大改革举措:医保目录动态调整。《意见》指出完善医保目录动态调整机制。立足基金承受能力,适应群众基本医疗需求、临床技术进步,调整优化医保目录,将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围,规范医疗服务设施支付范围。健全医保目录动态调整机制,完善医保准入谈判制度。建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系,健全退出机制。


思考:


从基本药品目录和医用耗材目录调整到集中采购,到诊疗项目优化及定价,“三大目录”动态调整机制,“超级医保局”将充分发挥宏观调控作用,医院用药、使用耗材、开展诊疗项目,能否纳入医保支付目录,都对医院运营管理提出挑战。

探讨:


原来医院“以药补医、以材补医、以检查补医”模式,必将随着医保目录动态调整而逐步终结,为价值买单时代到来,医院运营绩效管理必须紧紧围绕,提高医疗服务能力、强化成本控制、提高患者满意度的“价值医疗”,加强运营绩效管理设计。


影响五:创新医保协议管理,医院绩效激励导向大变

第五大改革举措:创新医保协议管理。《意见》提出,创新医保协议管理。制定定点医药机构履行协议考核办法,突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价,完善定点医药机构退出机制。


思考:


创新医保协议管理,对医院来说更多的是约束条款会越来越多,通过医保协议强化对医院的考核评价,医院面对强势医保,对医保协议的重视程度会提高。

探讨:


医保部门作为战略购买方,游戏规则的制定占主导地位,必然对过度医疗问题,通过对行为规范、服务质量和费用控制的考核,可以解除定点协议建立退出机制,在全民医保的当今,必将对医院将会带来致命的冲击,医院绩效激励导向必然要伴随医保政策方向。


总之,医保战略性购买发力,必将引领医改新时代,《意见》明确要求,加强医疗机构内部专业化、精细化管理,分类完善科学合理的考核评价体系,将考核结果与医保基金支付挂钩。医保战略购买发力,并与考核结果关联,直接影响医保基金支付。特别是明确提出,改革现行科室和个人核算方式,完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度,健全绩效考核分配制度。面对目前采取成本核算或项目点数,体现的多收多得或多做项目多得,在医保制度改革的引领下,赋能医院运营绩效管理变革迭代。


 
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