血糖异常 别忘了查查肝脏
来源：内分泌时间 点击量：3206 时间：2019-12-19
肝脏是除胰腺之外另一个非常重要的糖调节器官。当各种原因导致肝脏病变时，会影响正常的糖代谢，导致「糖耐量减低」或「糖尿病」，我们把这种继发于慢性肝实质损害的糖尿病称为「肝源性糖尿病」。我国是肝病大国，慢性病毒性肝炎及肝硬化患者超过 2 千万，其中大约 20% 的慢性肝病患者合并糖耐量减低或糖尿病。与普通 2 型糖尿病相比，「肝源性糖尿病」的临床表现及处理原则都有一定的特殊性，对此，我们临床医生应当有所了解。
临床病例
日前，笔者去给一位晚期肝硬化患者会诊。据主管医生介绍：患者既往无糖尿病史，入院检查，空腹血糖正常，但多次查餐后血糖均高，最高达 14.6 mmol/L，而且经常在下半夜出现低血糖发作，患者不得不经常半夜起来加餐缓解低血糖症状。综合患者病史及血糖变化特点，最终确诊患者是「肝源性糖尿病」。
提起糖尿病，人们习惯于把它与胰腺病变联系在一起。其实，除了胰腺以外，肝脏也是一个重要的糖代谢调节器官，在糖异生以及糖原的合成、贮存及释放等方面起着重要的作用。此外，一些参与血糖调节的激素，如胰岛素、胰高血糖素、生长抑素等分泌后也直接经门静脉进入肝脏，肝脏是这些激素作用的靶器官。因此，肝脏病变可以导致糖调节受损，严重者可发展为糖尿病。临床上，大约 20%～40% 的肝硬化患者存在「肝源性糖尿病」。
肝源性糖尿病的发病机理
1. 肝组织广泛受损，肝细胞利用葡萄糖合成肝糖原的能力下降，导致血糖升高。
2. 由于肝功能受损，胰高血糖素（体内一种升高血糖的激素）在肝内的灭活减弱，致使血糖升高。
3. 由于大量肝细胞受损，致使肝细胞膜上的胰岛素受体数量减少，导致胰岛素抵抗加重及血糖升高。
4. 肝脏病变时，常继发「高醛固酮血症」，当机体失钾过多时，可抑制胰岛素分泌而使血糖升高。
肝源性糖尿病的临床表现
「肝源性糖尿病」患者往往没有明显的「三多一少」症状，而主要表现为纳差、乏力、腹胀、脾大、黄疸、腹水等慢性肝病症状。而有些肝源性糖尿病人虽然有口渴、多尿症状，常被归结为是使用利尿剂所致，这种情况多见于肝硬化腹水患者。
另外，「肝源性糖尿病」患者糖代谢紊乱的特点是空腹血糖正常或偏低，而餐后血糖显著升高。这是因为肝脏病变对糖代谢的影响具有双向性。当肝脏发生弥漫性病变时，一方面，由于患者肝脏内糖原储备不足以及肝脏对胰岛素的灭活减少（注：正常情况下，大约 50% 的胰岛素在肝脏被灭活），因此，空腹状态下容易发生低血糖；另一方面，由于肝功能下降，进食后，由于肝糖原的合成能力不足而导致餐后血糖升高。
肝源性糖尿病的诊断与鉴别
1. 在糖尿病发病之前有明确的肝病史，有时与肝病同时发生；
2. 有肝功能异常的实验室检查及影像学检查的证据；
3. 血糖化验结果符合糖尿病诊断标准：空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L 和/或餐后 2 小时血糖 ≥ 11.1 mmol/L；
4. 血糖结果的好转或恶化与肝功能的改变呈正相关；
5. 既往无糖尿病史及糖尿病家族史，无妊娠、应激及药物因素（如糖皮质激素、利尿剂、降压药、避孕药）等引起的糖代谢紊乱；
6. 排除原发性糖尿病（尤其是 2 型糖尿病）以及垂体、肾上腺、甲状腺等疾病所引起的继发性糖尿病。
对伴有血糖升高 （尤其是餐后血糖升高） 的慢性肝病患者，应注意鉴别它们究竟是「肝源性糖尿病」（属于「继发性糖尿病」的一种），还是「原发性糖尿病」，这对于评估疾病的预后、指导疾病的治疗非常重要。
临床上区分「2 型糖尿病」和「肝原性糖尿病」，主要根据：
1. 糖代谢异常与肝硬化的先后关系；
2. 患者是否存在 2 型糖尿病的危险因素；
3. 是否具备空腹低血糖与餐后高血糖的临床特点；
4. 最重要的一点，肝源性糖尿病随着肝病病情的好转或痊愈，患者的血糖水平可随之降低或完全恢复正常。
肝源性糖尿病的治疗
与 2 型糖尿病相比，肝源性糖尿病的治疗有一定的特殊性。主要表现在：
1. 不可单纯降糖，而应保肝、降糖双管齐下。因为肝病是导致肝源性糖尿病的真正病因，单纯降糖治标不治本。
2. 饮食控制要适度。多数肝硬化的患者都存在营养不良，如果为了控制血糖而过度限制饮食，将会加重低蛋白血症，影响肝细胞的再生和修复，另外，饮食控制不当还会导致维生素 K 的摄入量减少，从而引起凝血功能障碍。因此，应适当放宽肝源性糖尿病人的热量摄入，给予高蛋白、低盐、低脂、高维生素易消化的食物。
3. 降糖宜用胰岛素，尽量不用口服降糖药。因为绝大多数口服降糖药都要经过肝脏代谢，对于肝功能异常的患者来说，会增加肝脏的负担，使肝病加重甚至诱发肝功能衰竭。而胰岛素不仅可有效降低血糖，还可有利肝细胞修复、肝功能恢复，是肝源性糖尿病的最佳选择。在选择胰岛素的剂型时，最好是用短效（或超短效）胰岛素，不宜用中、长效胰岛素。因为肝硬化时肝糖原储备不足，对血糖的调节能力下降，容易发生低血糖，使用中、长效胰岛素一旦出现低血糖，不便于迅速调整和纠正。对肝功能基本正常的患者也可以采取饮食治疗和口服 a 葡萄糖苷酶抑制剂（如拜唐平）来控制血糖，后者主要在肠道发挥作用，几乎不吸收入血，对肝肾无不良影响。
需要说明的是，由于肝硬化患者的肝糖原贮存减少，特别容易出现空腹低血糖，因此，在胰岛素的用量上一定要谨慎，同时要加强自我血糖监测。
